第一章总则  

 

   第一条为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险管理体系，提高城镇职工基本医疗保障水平，根据国家、自治区有关规定，结合我市实际，制定本办法。 

 

   第二条本市行政区域内的城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）适用本办法。  

 

   第三条职工医保在全市范围内实行统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一服务机构和费用结算、统一信息系统、统一经办服务规程。  

 

   第四条职工医保应遵循以下原则  

 

   （一）职工医保水平与全市经济社会发展水平相适应；  

 

   （二）职工医保费由单位和职工个人共同缴纳；  

 

   （三）职工医保基金实行社会统筹与个人账户相结合；  

 

   （四）职工医保基金统收统支、以收定支，收支平衡，略有结余；  

 

   （五）职工医保实行市级统筹、分级管理、分级经办、一卡结算。  

 

   第五条市人力资源和社会保障行政部门负责全市职工医保组织实施和管理工作；县（市）人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内职工医保组织实施和管理工作。  

 

   市、县（市）医疗保险事务管理中心和市辖区社会保险经办服务中心（以下统称医保经办机构）负责承办职工医保具体业务。市医保经办机构负责市本级职工医保的业务经办，并对县（市）、区职工医保业务工作进行指导。县（市）医保经办机构负责经办本辖区内的职工医保业务。  

 

   财政、卫生、民政、工商、公安、税务等部门和机构编制管理机关应当协同做好职工医保工作。  

 

   第六条职工医保基金收支预、决算由市医保经办机构按年度编制，经市人力资源和社会保障、财政部门审核后执行。  

 

   第七条医保经办机构的日常工作经费由同级财政纳入预算，不得在职工医保基金中列支。  

 

第二章基本医疗保险费征缴  

 

   第八条本市行政区域内的所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员均应参加职工医保。  

 

   无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和灵活就业人员可以个人缴费方式参加职工医保。  

 

   参加职工医保的人员,不得同时参加本市城乡居民基本医疗保险，不得重复享受基本医疗保险待遇。  

 

   第九条用人单位应当自用工之日起30日内到注册地医保经办机构为其职工办理参保手续。  

 

   无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和灵活就业人员直接到所在地医保经办机构办理参保手续，缴纳职工医保费。  

 

   第十条参保人员职工医保关系发生转移时，应当按规定办理医保关系转移手续。  

 

   第十一条职工医保费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按上年度本单位职工工资总额的8%缴纳，职工个人按上年度本人工资收入总额的2%缴纳；工资收入高于上年度自治区在岗职工平均工资300%的，按300%核定缴费基数，低于60%的，按60%核定缴费基数。  

 

   无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和灵活就业人员，按本人工资收入的10%缴纳，首次参加职工医保，缴费满6个月后方可享受医保待遇。  

 

   第十二条用人单位应当按时足额缴纳职工医保费，非因不可抗力不得缓缴、减免。  

 

   用人单位和职工共同缴纳的职工医保费由税务机关代为征缴，职工个人缴纳的医保费由用人单位代扣代缴。  

 

   用人单位未按规定申报缴费数额的，按照该单位上月缴费额的110%确定缴费数额。  

 

   第十三条职工医保最低缴费年限为男累计30年，女累计25年。  

 

   缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费年限指从原统筹地区职工医保制度实施后，用人单位和职工按规定实际参保缴费的年限，包括通过补缴获得的缴费年限。视同缴费年限指本市职工医保制度实施以前参加工作的职工，符合国家规定计算的连续工龄以及转业和退伍军人的军龄。  

 

   第十四条参保人员办理法定退休手续时，应参保而未参保年限应当补缴。补缴标准是：按补缴年度的上一年自治区在岗职工平均工资的6％补缴。  

 

   职工在用人单位工作期间应参保而未参保年限应由用人单位补缴，用人单位因关闭、破产等原因注销的或参保人员已与用人单位解除、终止劳动关系的，由参保人员补缴。补缴年度内发生的医疗费用职工医保基金不予支付，个人账户不予补划。  

 

   第十五条 参保人员办理法定退休手续时，应保未保年限补缴后，缴费年限仍然达不到最低缴费年限的，由参保人员按自治区上年度在岗职工平均工资的10%一次性补缴至职工医保最低缴费年限，从办理补缴手续的次月起享受相应职工医保待遇；不愿补缴的，可参加城乡居民基本医疗保险，享受城乡居民基本医疗保险待遇。  

 

   参保人员办理医保退休手续后，继续享受职工医保待遇，与单位缴费脱钩。单位和个人均不再缴费。  

 

   第十六条移交本市纳入职工医保管理的退休人员，以自治区上一年在岗职工平均工资的10%为基数，按本市平均寿命计算的余命年数一次性缴纳职工医保费。  

 

   第十七条凡参加本市职工医保的用人单位及个人，应当同时参加大额医疗费用补助。大额医疗费用补助缴费标准为每人每年156元。大额医疗费用补助费从本人个人账户中扣除。  

 

   第十八条用人单位因宣告破产、撤销、解散或其他原因终止的，应依法清算医疗保险费；用人单位合并、重组、分立、转让时，承接的单位负责缴清欠费并继续承担应缴的职工医保费。  

 

   第十九条参保单位和个人未按照本办法规定按时足额缴纳职工医保费的，按下列规定处理  

 

   （一）已参加医疗保险的用人单位连续3个月不缴纳医疗保险费的，医保经办机构应从欠费的第4个月起停止支付其职工医保待遇，补缴拖欠费用后恢复待遇，停止期间的住院和门诊大病医疗费用予以补报，个人账户资金予以补划。补缴拖欠费用应按有关规定缴纳滞纳金。对确因经营困难，申请缓缴职工医保费的用人单位，医疗保险征缴机构可与其签订缓缴协议并书面告知医保经办机构。协议缓缴期间，职工个人继续享受医保待遇。缓缴期最长不应超过6个月。  

 

   （二）以个人缴费方式参保的人员中断缴费的，从中断当月起停止支付医疗保险待遇，个人账户可继续使用。中断缴费后续保的，补缴中断缴费期间的缴费年限，期间不享受住院、门诊大病待遇，不补划个人账户，实际缴费年限可合并计算，未补缴的，扣除中断时间，中断缴费前后的实际缴费年限可合并计算。续保时，医疗保险待遇享受时间相应推迟6个月。  

 

第三章基金管理  

 

   第二十条职工医保基金构成  

 

   （一）用人单位和职工缴纳的医疗保险费；  

 

   （二）基金的利息收入；  

 

   （三）按规定收取的滞纳金；  

 

   （四）财政补贴；  

 

   （五）法律、法规规定的其他收入。  

 

   第二十一条职工医保基金纳入市财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，不得挤占挪用。  

 

   第二十二条市、县（市）职工医保历年结余基金及当期基金并入市级医保基金统一管理使用。职工医保基金实行收支预算拨付制度。即：基金收入，市、县（市）税务部门征缴的医疗保险基金全部上缴市财政社会保障基金专户；基金支出，市医保经办机构每年按照全市医疗保险支付情况列出年度预算和月度拨付计划，由市财政部门按月度计划逐月向市医保经办机构拨付；各县（市）医保经办机构根据上月待遇支付情况，每月底前向市医保经办机构申请下月用款计划，市医保经办机构应于次月10日前预拨至县（市）医保经办机构支出户，按月结算，年终决算，结余基金结转下年使用。  

 

   第二十三条职工医保基金划分为社会统筹基金和个人账户基金。社会统筹基金和个人账户基金分别核算，不得相互挤占。  

 

   第二十四条个人账户的划拨：参保人员45岁以下的，按本人缴费基数的3%划入；45以上（含45岁）的，按本人缴费基数的4%划入；退休人员按本人退休金的4%划入，退休金低于2008年度自治区在岗职工平均工资的，以2008年度在岗职工月平均工资2560元的4%划入，退休金高于2008年度在岗职工平均工资的，以本人退休金为基数，按4%划入。退休金高于上年度自治区在岗职工平均工资300%的，以300%核定缴费基数，按4%划入。  

 

   第二十五条用人单位及个人缴纳的职工医保费按规定的比例划入个人账户后，其余部分构成社会统筹基金。  

 

   第二十六条参保人员因工作调动等原因，需将医保关系从我市转出的，个人账户资金随同本人医保关系转移。  

 

第四章医保待遇  

 

   第二十七条职工医保社会统筹基金用于支付住院和门诊大病等医疗费用。个人账户资金用于支付普通门诊、门诊大病、住院等医疗费用中按规定应由个人自付的费用以及定点零售药店购买医保药品、非医保药品和个人所需的医疗器械、消毒用品及药监部门准许经营的保健品费用。  

 

   第二十八条个人账户资金及利息归个人所有，可结转使用。参保人员死亡的，职工医保关系终止，其个人账户结余资金由法定继承人依法继承。  

 

   第二十九条参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的，由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下的，由统筹基金和参保人员按比例承担。  

 

   （一）起付标准：一级医疗机构（含职工医院）200元；县（市）二级医疗机构和社区卫生服务中心400元；市二级医疗机构500元；三级医疗机构800元；  

 

   一个职工医保年度内住院两次及两次以上的参保人员，从第二次起，个人自付的起付标准费用降低20%；  

 

   （二）统筹基金住院报销比例：符合医保政策规定的住院医疗费超过起付标准以上的费用，医保甲类药品及中药饮片统筹基金支付比例为：一级医疗机构（含职工医院）95%；县（市）二级医疗机构和社区卫生服务中心、市二级医疗机构90%；三级医疗机构85%。乙类药品、民族药、诊疗项目统筹基金支付比例为：一级医疗机构（含职工医院）95%；县（市）二级医疗机构和社区卫生服务中心90%；市二级医疗机构85%；三级医疗机构75%；  

 

   （三）符合医保政策规定的特殊医用耗材费用统筹基金支付比例为：项目价格在1050元（含1050元）以下的支付85%；项目价格在1050元以上—5200元（含5200元）的支付75%；项目价格在5200元以上—10300元（含10300元）的支付65%；项目价格在10300元以上的支付55%；  

 

   （四）参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构住院，或经医保经办机构审批转往统筹地区以外医疗机构住院治疗的，起付标准按本市三级定点医疗机构计算，符合医保政策规定的医疗费用超过起付标准以上的部分统筹基金支付75%；  

 

   （五）参保人员患符合按病种包干付费试点病种的，按《银川市基本医疗保险按病种包干付费试点方案》执行；  

 

   （六）一个医保年度内，职工医保社会统筹基金最高支付限额（含门诊大病）为5万元；  

 

   （七）参保人员跨年度住院且医疗费用进入大额医疗费用补助的，定点医疗机构应在当年12月31日为其办理住院费中途结算手续，次年仍继续住院的,按照下一个医保年度交纳首次住院起付标准；医疗费用未进入大额医疗费用补助的，不办理中途结算手续，住院医疗费用以出院日期所在年度标准进行结算；  

 

   （八）参保人员经门诊急诊急救后住院的，符合基本医疗保险规定的急诊急救费用可并入住院费用；  

 

   （九）参保人员在定点医疗机构住院期间，因所住医疗机构条件所限，需在本市其他定点医疗机构检查、治疗，符合基本医疗保险规定的费用，可计入当次住院费用；  

 

   （十）参保人员因突发疾病在门诊急诊抢救留观72小时内死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用。  

 

   第三十条参保人员发生医疗保险规定的大额医疗费用（不含起付标准），由大额医疗费用补助基金支付90%。  

 

   在一个医保年度内，大额医疗费用补助最高支付额度为25万元。  

 

   第三十一条有下列情形之一的，参保人员就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：  

 

   （一）在国外或港、澳、台地区治疗的；  

 

   （二）因打架斗殴、酗酒、吸（戒）毒等所致伤病的；  

 

   （三）因违法犯罪或自残、自杀（精神病人除外）所致伤病的；  

 

   （四）因工伤、交通事故、医疗事故等所致伤病的；  

 

   （五）除急诊、急救外，未经医保经办机构审批至非定点医疗机构就诊发生的医疗费用；  

 

   （六）属职工生育保险支付的医疗费用；  

 

   （七）应当由公共卫生负担的医疗费用；  

 

   （八）有关规定不予支付的其他情形。  

 

   第三十二条参保人员发生不属于第三十一条规定范围，且无第三方赔偿责任的意外伤害，产生的医疗费用由医保基金按本办法规定支付。  

 

第五章  费用结算  

 

   第三十三条各级医保经办机构应加强医疗保险基金总额控制，实行基金预算管理，积极探索按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革。  

 

   第三十四条参保人员在定点医疗机构住院期间发生的医疗费用，职工医保统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医保经办机构结算，应由个人负担的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算。  

 

   第三十五条参保人员持社会保障卡在定点医疗机构就医或在定点零售药店购药等费用，由定点医疗机构或定点零售药店与医保经办机构结算。  

 

   第三十六条参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构住院，或经医保经办机构审批转往统筹地区以外医疗机构住院治疗的，出院后，按属地原则持相关资料到所在地的医保经办机构办理报销手续。  

 

   第三十七条职工医保待遇结算年度为每年1月1日至12月31日。  

 

   第三十八条职工医保执行自治区药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。  

 

   符合医保规定适用范围的血液制品及蛋白类制品，纳入基本医疗保险基金支付范围。  

 

第六章 服务管理  

 

   第三十九条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门按资格审定办法等有关规定和原则审核确定后向社会公布，接受社会各界的监督。  

 

   第四十条人力资源和社会保障行政部门会同财政、卫生、药监、物价等行政主管部门对定点医疗机构、定点零售药店的服务和管理情况进行监督检查及考核。  

 

   第四十一条市医保经办机构负责全市职工医保基金管理、预决算编制、数据统计及运行分析，负责全市医疗保险应用软件系统建设和维护管理，实现全市职工医保“一卡即时”结算；制定职工医保业务经办服务规程，并组织实施。  

 

   第四十二条市、县（市）医保经办机构负责本辖区职工医保的申报、基金征缴和管理工作；并负责与本辖区定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议；负责本辖区定点医疗服务机构医疗费用审核、结算、支付管理工作。  

 

   第四十三条市医保经办机构可以委托市辖区医保经办机构负责部分职工医保职责。  

 

   第四十四条定点医疗机构和定点零售药店应当建立和完善医疗保险内部管理制度，配备专职管理人员，做好医保内部管理和服务管理工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医保经办机构提供参保人员医疗、购药费用等有关信息。  

 

   医保经办机构检查和审核参保人员医疗、购药费用，定点医疗机构和定点零售药店应当积极配合。  

 

第七章监督管理  

 

   第四十五条 财政、人力资源和社会保障部门对职工医保基金收支情况进行严密监控和测算分析，在基金结余率低于10%时及时提出平衡收支的对策和措施。  

 

   第四十六条人力资源和社会保障、财政部门应加强基金支出管理，医保经办机构应严格按照医疗保险服务协议和有关规定确定的支付范围，加强基金支付审核。任何单位和个人不得以任何借口擅自增加开支项目，提高支付标准。  

 

   第四十七条医保经办机构应当建立健全内部管理制度，按月向市人力资源和社会保障行政部门报送职工医保基金收支情况及其他报表，并接受审计、财政部门的审计和监督。  

 

   医保经办机构及其工作人员违反职工医保基金管理规定，给职工医保基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和直接责任人员依法给予处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。  

 

   第四十八条参保单位违反财务、会计、统计等有关法律规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使职工医保缴费基数无法确定的；不按规定及时、足额缴纳医疗保险费的，依照相关法律法规予以处罚。  

 

   第四十九条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回其从职工医保基金中获取的费用，并由人力资源和社会保障行政部门依照相关法律法规予以处罚；对直接责任人和相关责任人，由相关部门按照有关规定进行处理；情节严重的，由人力资源社会保障部门取消其定点医疗机构资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。  

 

   （一）将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；  

 

   （二）未按规定查验身份证明和社会保障卡导致他人冒名住院的；  

 

   （三）经核实无病历记载，病历记载内容虚假，病历记载与发生的医疗费用不相符，或过度用药、诊疗的；  

 

   （四）采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取职工医保基金的；  

 

   （五）其他违反职工医保政策规定，造成基金损失的。  

 

   第五十条定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回其从职工医保基金中获取的费用，并由人力资源和社会保障行政部门依照相关法律法规予以处罚；对直接责任人和相关责任人，由相关部门按照有关规定进行处理；情节严重的，由人力资源和社会保障行政部门取消其定点零售药店资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。  

 

   （一）不按处方规定配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改外配处方的；  

 

   （二）违反药品价格政策，弄虚作假，造成职工医保基金损失的；  

 

   （三）与参保人员共同套取个人账户资金变现的；  

 

   （四）摆放、刷卡销售日用品、食品、化妆品和洗涤用品的；  

 

   （五）其他违反职工医保个人账户管理规定的行为。  

 

   第五十一条参保人员或其他人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回其从职工医保基金中支付的医疗费用，并由相关部门按照有关规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。  

 

   （一）将本人的社会保障卡、身份证借给他人冒名住院或办理门诊大病、挂床住院就医的；  

 

   （二）伪造或冒用他人社会保障卡、身份证住院或办理门诊大病、挂床住院就医的；  

 

   （三）伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领职工医保基金的；  

 

   （四）其他骗取职工医保基金的行为。  

 

第八章附则  

 

   第五十二条职工医保费率及待遇标准由市人力资源和社会保障行政部门会同财政部门根据职工医保基金运行情况及国家、自治区政策适时调整。  

 

   第五十三条本办法自2013年2月1日起施行。  

 

   银政发〔2012〕296号